クリニック　予約申し込み

　テニスのホームドクターとしてドクター松枝のクリニックを受けたく申し込みます。
　なお、ドクター松枝がインターネットや出版物でモデルとして引用する場合には、実名は載せない条件で載せることに同意して申し込みします。

　ふりがな

　氏　名　 　　性　別　　男 　女

　郵　便　

　住　所　

　電　話　

　FAX 　　

　E-Mail　 （半角英数）

　生年月日　 年（西暦） 月　 日

　テニスを始めた年 年（西暦） 歳の時
　テニスの経験年数 年　　　　 ヶ月

　レッスンを受けた経験　 　有りの方 年 ヶ月　　　

　ご自身のレイトの目安　 　　（わからない方は、こちらを参考にして下さい。）

　特にクリニックを受けたい悩みや相談又は処方を実践した上での相談点
　（御自由にお書きください）

　 　

　

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